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제출서류 다운로드

신청서,동의서,서약서,설문지 다운로드 (동의서+서약서+사전설문지.hwp)
사실혼관계입증서류안내,관련양식.hwp 다운로드 (※ 사실혼부부 경우 첨부)
1. 2024년 경기도 난임부부 한의약 지원사업 신청서 1부.
2. 2024년 경기도 난임부부 한의약 지원사업 개인정보 제공 동의서 1부.
3. 2024년 대상자 치료 서약서 1부.
4. 2024년 경기도 난임부부 한의약 지원사업 사전설문지 1부.
5. 주민등록등본 1부. (2024년 1월 1일 이후 발급분)
☞ 단, 부부의 주소가 다른 경우 가족관계증명서(세대주와의 관계 포함) 1부 추가 제출.
사실혼부부 경우 (모집공고문 중 ※사실혼관계 입증서류 참고하여 제출)
6. [부인] 난임진단서 1부. (2022년 1월 1일 이후 발급분)
- 아래 두 가지 서류 중 한 가지 서류 제출할 것. (2022년 1월 1일 이후 발급분)
1) 난임진단서 (발급처 : 산부인과 or 정부지정 난임시술기관)
☞ ‘정부지정 난임시술기관’확인 방법
건강보험심사평가원 ▶ https://www.hira.or.kr 접속
[국민]→[우리지역 좋은병원 찾기]→[난임시술 선택]→[검색 버튼 클릭]→[지역 선택]
(※ 방문 전에 전화로 난임시술 및 진단서 발급 가능 여부 확인할 것)
2) 체외수정시술 or 인공수정시술 지원신청용 진단서
7. [남편] 정액검사결과지 1부. (2022년 1월 1일 이후 발급분)

2024 경기도 난임부부 한의약 지원사업 신청서

성명
신청인 관계
휴대폰
※ 휴대폰 본인인증 전 주의사항
성명과 휴대폰번호는 휴대폰본인 확인 후 자동으로 입력됩니다. (수정불가능)
휴대폰 본인 확인 후 [등록]버튼을 누르면 신청서 작성하는 화면이 나타납니다.
입력 후 각 항목에 첨부파일 업로드한 후 [등록] 버튼을 누르고 조금 기다리면 접수가 완료되었다는 메시지가 나타날 것입니다.

※ 부부 단위로 신청, 휴대폰 본인인증 시 [가급적이면 부인의 휴대폰번호로 인증]바랍니다.
 부인의 휴대폰으로 본인인증이 불가능한 경우 남편의 휴대폰으로 인증해주시면 됩니다.

※ 기존에 등록한 자료 수정을 원할 경우
휴대폰본인확인 후 등록버튼을 누르시면 기존에 입력한 신청서 화면이 나타나고 수정 후 첨부파일은 다시 업로드하여 등록버튼 눌러주시면 수정이 완료됩니다.
등록된 자료는 24시간 동안만 수정 가능합니다.
이후 변동사항이 발생하여 수정 시 기존에 제출하셨던 첨부파일은 모두 초기화 되어 첨부파일을 다시 제출하셔야 하오니 이점 주의하시기 바랍니다.

※ 접수방법 및 주의사항
양식 다운로드하여 작성 및 발급하여 서류를 준비하신 후 (서류 스캔본 파일 준비)
홈페이지 신청서에 [휴대폰 본인확인] 버턴을 클릭하여 인증한후 [등록] 버튼을 클릭하시면 신청서를 온라인으로 작성할 수 있는 창이 열리고 항목에 맞게 입력 후 스캔한 서류 파일을 첨부하여 등록해주시면 접수가 완료됩니다.

본 신청서를 작성 후 접수한다고 본 사업에 참여 하시게 되는 것은 아닙니다.
신청서 접수 후, 혈액 검사 및 서류 심사 등의 절차를 거쳐 경기도한의사회 난임부부 한의약
지원사업단에서 최종 선정하게 됩니다.


본 사업에 최종적으로 선정되신 분들은 집중치료 기간(3개월) 동안은 보조생식술
(인공수정, 체외수정 등)을 받으실 수 없습니다.


※ 다음의 경우에는 본 사업 참여가 제한됩니다.
· 경구용 피임약의 마지막 복용 후 3개월이 경과하지 않은 경우
· 전신적 질환으로 임신 시 문제될 수 있는 약물을 1년 이상 복용하고 있는 환자
· 정신분열증, 우울증, 기분 장애 등의 질환으로 신경정신과 치료를 받은 적이 있는 경우
· 혈액 검사 상 질환이 의심되는 자
· 스크리닝 검사에서 임신테스트(소변검사) 양성 반응인 자
· 특별한 이유 없이 침, 뜸 치료를 거부하는 경우
· 기타 신체적, 정신적으로 본 사업 참여에 적합하지 않다고 판단되는 자
· 여성: 양측난소절제, 양측나팔관폐색, 기형자궁, 폐경 / 남성: 무정자증, 정관 폐색증


경기도 한의사회 난임부부 지원사업 문의